概述

• 继发于非造血系统疾病
• 全球第二大贫血，住院或慢性病患者常见
• 诊断和鉴别难，缺乏理想诊治策略
• 编写共识规范诊治

流行病学

• 发病率仅次于IDA
• 住院患者中居首
• 与多种疾病有关
• 与年龄正相关，男性略高于女性，黑种人高于白种人
• 老年人群发病率高，为影响预后独立危险因素

病因及发病机制

铁代谢异常

• 铁调素表达升高，受多条通路和多种介质调节
• 机体铁利用率降低，低铁血症可发展为贫血
• 维生素D等通过调控铁调素参与发病

促红细胞生成素生成受损

• 炎症介质抑制EPO表达，导致EPO水平下调
• 部分介质诱导红细胞凋亡，缩短寿命
• 炎症介质降低红系前体细胞对EPO敏感性

红细胞寿命缩短

• 细菌毒素导致溶血，炎症介质增强吞噬能力
• IFN - γ诱导红系前体细胞凋亡
• NO与贫血程度相关，NOS抑制剂或可治疗

诊断与鉴别诊断

诊断标准

• 临床表现：有基础疾病，轻度或中度贫血
• 辅助检查
  • 外周血细胞分析：多为正细胞正色素性贫血
  • 铁代谢相关指标：血清铁等异常
  • 骨髓细胞形态学：红系代偿增生不明显，储存铁增多
  • 血清EPO浓度：相对降低
  • 特异性检查：铁调素等水平升高

鉴别诊断

• IDA：联合试验区分，sTFR等可诊断是否合并缺铁
• 慢性系统疾病性贫血：无铁代谢障碍和细胞因子影响
• 还需与其他贫血鉴别

治疗

治疗原发基础疾病

• 主要原则，慢性炎症等情况可用输血等改善
• 中度贫血需治疗

补铁治疗

• 慎重，特定情况才需补铁
• 多采用静脉补铁
• 严重炎症时可联合ESA

EPO及其类似物

• 促红细胞生成素
  • 适用情况：红细胞压积< 30%、有症状、EPO水平 < 500 IU/mL者；部分患者可改善贫血，不同疾病有效率不同
  • 并发症：高血压和血栓形成
  • 疗程：至少1～2个月
  • 治疗无效原因：炎症细胞因子水平过高或缺铁
  • 用药监测：用药前后及疗效不佳时测定SF，必要时静脉补铁
  • 停药指标：Hb ≥ 120 g/L
  • 剂量：高龄患者小剂量；其他患者较高剂量，疗效不佳时可加量
  • 缺铁监测：动态监测sTFR，必要时补充铁剂
• EPO类似物
  • 种类：依泊汀-α、依泊汀-β等
  • 作用机制：与EPO相同，但属性有差异
  • 疗效差异因素：T细胞上的CD28、IL-10、IL-12、IFN-γ和TNF-α水平
  • 临床应用：如类风湿性关节炎患者，联合铁剂治疗有益

支持治疗

• 输血建议：一般不建议，仅在致命情况下，如合并大量失血或Hb < 70 g/L时需要

新的治疗药物

• 铁调素拮抗剂
  • 司妥昔单抗：抗IL-6抗体，提高部分患者Hb水平
  • 托珠单抗：降血清铁调素水平，改善贫血
  • 肝素及其衍生物：有抗铁调素活性，需注意出血风险
  • TNF-α阻断剂：改善RA、银屑病关节炎患者贫血
• 组胺拮抗剂：多虑平联合EPO，改善重度贫血患者状况
• 沙利度胺：治疗基础疾病，达到治疗效果
• 肾上腺皮质激素：用于自身免疫病合并贫血，改善症状
• 非受体酪氨酸激酶（JAK）抑制剂
  • 莫洛替尼：降低铁调素水平治疗贫血
  • 吉卡昔替尼：改善铁代谢失衡，降低贫血发生率
• 缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂：降低铁调素水平，改善贫血
• 促红细胞成熟剂：罗特西普促进红细胞分化成熟，或可治疗ACD

中医对ACD的认识与治疗

中医病因病机

• 归属范畴：“萎黄病”“黄病”“虚劳”“血虚”“血劳”等
• 关键病机：脾胃、肾脏与骨髓功能失调，“虚、毒、瘀”
• 铁代谢与脾的关系：“脾主运”功能失常导致铁代谢紊乱

中医治疗

• 基本治疗原则：健脾益气生血、填精补肾化血，配合祛瘀生新
• 不同程度贫血治疗方法
  • 轻度：健脾生血，用异功散加减
  • 中度：健脾益肾，用健固汤加减
  • 重度：补肾填精，用金匮肾气丸等加减
  • 极重度：综合治疗
• 不同治则常用方剂和药物
  • 健脾生血：复方阿胶浆等
  • 健脾益肾：血速升颗粒等
  • 补肾填精：生血宝合剂等
  • 活血化瘀：通脉养心丸、血府逐瘀胶囊等

其他中医治疗

• 针灸治疗
  • 基于经络学说，针刺与灸法可调理脏腑、调和阴阳，针药并用改善症状
  • 取穴脾俞等提升红细胞及血红蛋白；印堂等穴位 1 次/d
  • 生血方敷脐，姜片艾灸，30 min，1 次/d
  • 选大椎等穴位热敏化穴悬灸，1 次/d，3 d 后 3 次/周，1 个月
  • 隔物温和灸关元等，1 次/d，5 次/周
  • 针刺肺俞等穴位施灸，留针 30 min，1 次/d，12 周
• 推拿治疗
  • 腹部推拿通和阴阳，改善症状，掌揉中脘等穴，3 min/穴，5 遍，3 次/周
  • 小儿推拿补益脾胃，常用补脾经、摩腹等
• 中药熏洗治疗
  • 传统外治，疏通腠理、活血通络，改善基础病及贫血
  • 常用桂枝、细辛等中药
• 穴位贴敷治疗
  • 药物经皮贴敷，便捷有效
  • 贴敷足三里等穴位改善症状体征及炎症指标
• 耳穴压豆治疗
  • 刺激耳郭穴位，选心、肝、脾、肾四穴

疗效标准

• 参照《血液病诊断及疗效标准》第 4 版
• 有效：Hb 上升>30 g/L，症状改善
• 无效：血常规及症状无改变

贫血的评估和管理

贫血筛查

• 血细胞计数显示贫血，从评估铁状态开始
• SF 和(或)TS 提示绝对缺铁，转诊确定失血来源
• SI、TS 和 SF 评估铁状态
• SF 和(或)TS 排除绝对缺铁且炎症明显，可能是 ACD
• 根据标志物值识别 ACD 疾病和缺铁原因
• GFR 降低和有肾病证据，进行专科治疗
• SF 和(或)TS 不确定，进一步评估
• 铁治疗试验证实绝对缺铁

饮食指导

• 调整膳食结构，多吃含铁食物，适当摄入富含维生素 C 食物
• 注意营养均衡，避免单一偏食，多吃富含蛋白质、B12、叶酸食物
• 忌食油腻、辛辣、生冷食物

运动指导

• 轻度患者适当活动
• 重度患者卧床休息，站立行走动作缓慢

环境护理

• 注意个人卫生，保持环境安静整洁、温湿度适宜、通风良好
• 避免对流风，定期开窗换气

心理指导

• 患者可能有焦虑、抑郁情绪
• 家属及护理人员给予关心支持，帮助建立信心